Pijnstilling

Van A tot Z uitgelegd

Pijnstilling bij artrose

De behandeling van artrose bestaat in de eerste plaats uit voorlichting, beweegadviezen, voedingsadviezen en oefentherapie. In veel gevallen zal echter ook pijnmedicatie nodig zijn.

Pillen?

De eerste keuze hierbij is Paracetamol. Ook kan als eerste stap in de pijnbehandeling een pleister of gel met een ontstekingsremmer (NSAID) gebruikt worden. Voorbeelden hiervan zijn een Diclofenac, Naproxen of Ibuprofen patch of gel.  Als dit onvoldoende werkt kunnen pijnstillende ontstekingsremmers gebruikt worden (tabletten).  Deze  pijnstillers worden NSAID’s genoemd. Voorbeelden zijn Diclofenac, Naproxen en Ibuprofen. Vanwege de bijwerkingen is het advies om deze zo kort mogelijk (maximaal 2-3 weken) te gebruiken en daarna de medicatie af te bouwen. Als ontstekingsremmers onvoldoende effect hebben, of als u vanwege een allergie of bijwerkingen de medicatie niet mag gebruiken, zijn er op doktersrecept nog een andere pijnstillers verkrijgbaar zoals Duloxetine (van oorsprong een antidepressivum) of Tramadol. Belangrijk om te weten is dat u door de maskerende werking van de pijnstillers het risico loopt uw gewricht te intensief te belasten waardoor de klachten uiteindelijk toenemen.

Nog steeds pijn

Als u ondanks (relatieve) rust, oefentherapie en leefstijladviezen klachten houdt dan kan uw arts overwegen pijnstilling voor te schrijven. Uw arts volgt hierbij  onderstaand stappenplan.

Pijnmedicatie stappenplan

Stap 1: Paracetamol

De arts zal vaak starten met paracetamol. Dit werkt goed en geeft weinig bijwerkingen.

  • Paracetamol oraal (pil slikken) of NSAID cutaan (op de huid).
    • Hand, pols:
      • Paracetamol (tabletten) of NSAID pleisters. In de praktijk worden beiden ook wel gecombineerd.
    • Knie:
      • Paracetamol (tabletten) of NSAID pleisters. Combineer een NSAID pleister eventueel met paracetamol, of pas het toe bij een tijdelijke verergering.
    • Heup:
      • Paracetamol (tabletten). Cutaan is bij de heup ver van het gewricht en wordt daarom niet toegepast.

Na twee weken zal de arts met u bespreken of de paracetamol voldoende heeft geholpen. Zo niet, dan zal de arts naar stap 2 gaan.

Stap 2: NSAID

Als paracetamol of NSAID pleisters onvoldoende effect hebben wordt gekozen voor NSAID tabletten. De arts bespreekt na 10-14 dagen of dit mag worden afgebouwd.

Loopt u en verhoogd risico op maag-darmklachten? Dan wordt ook een maagbeschermer voorgeschreven. U heeft een verhoogd risico als u;

  • ouder bent dan 70 jaar óf ouder bent dan 60 jaar en een extra risicofactor heeft.
  • een maagzweer of maagbloeding heeft gehad. Dit kan ook lang geleden zijn.
  • hartfalen of diabetes (suikerziekte) heeft.
  • Een hoge dosering van de ontstekingsremmer gebruikt
  • Bloedverdunners, bepaalde antidepressiva (Venlavaxine, Duloxetine, Trazodon) of een Spironolacton (een plastablet) gebruikt.
  • Corticosteroïden gebruikt of een corticosteroïden injectie heeft gehad.
Stap 3: Overige pijnstilling

Duloxetine

Bij patiënten met ernstige en chronische pijn door heup- of knieartrose bij wie de gangbare pijnstilling niet volstaat kan een proefbehandeling met Duloxetine worden gestart. Dit middel is geregistreerd als antidepressivum. Bij sommige patiënten kan dit helpen tegen pijnklachten bij artrose maar vanwege het risico op bijwerkingen en onvoldoende bewijs dat het werkt wordt dit liever niet voorgeschreven.

Tramadol

In verschillende richtlijnen wordt aangegeven dat Tramadol overwogen kan worden bij patienten met heup– of knieartrose bij wie paracetamol en NSAID’s onvoldoende effectief zijn. Recent onderzoek laat echter zien dan Tramadol naast bijwerkingen en verslavingsgevoeligheid ook ernstige gezondheidsrisico’s met zich mee kan brengen. Daarom kan opleveren. Daarom zijn artsen tegenwoordig veel terughoudender met het voorschrijven van Tramadol.

Stap 4.1: Corticosteroïd injectie

 

Als de eerste stappen onvoldoende resultaat opleveren, kan de arts samen met u overgaan van pijnstilling op een injectie. Bij Artroseklinieken bieden wij drie soorten injecties aan. U kiest samen met de arts welke u wilt.

Corticosteroïden injecties

De meest gebruikte injecties bij artrose zijn corticosteroïden injecties. Corticosteroïden hebben een sterk ontstekingsremmend effect en geven goede pijnverlichting maar kunnen het kraakbeen, de banden en pezen tijdelijk kwetsbaarder maken. De werkingsduur is verschillend. Soms blijven de klachten maanden weg, maar vaak komt de pijn binnen enkele weken weer terug. Het is daarom belangrijk om ondanks de pijnvermindering verstandig met het gewricht om te blijven gaan. Een corticosteroïden injectie mag niet te vaak worden gegeven. Geadviseerd wordt het aantal injecties te beperken tot vier per jaar met minimaal 6 weken maar bij voorkeur 3 maanden tussen de injecties.

Ontstekingsremmend

Omdat patiënten met veel pijn het meeste baat hebben bij een injectie met corticosteroïden wordt geadviseerd de injecties alleen te geven bij een acute verergering of ontstekingsreactie van het gewricht.
Na een injectie met corticosteroïden is er een klein risico op een bacteriële infectie van het gewricht (1/10.000). ook heeft een injectie met corticosteroiden mogelijk een nadelig effect op het gewrichtskraakbeen. Injecties in het heupgewricht kunnen alleen uitgevoerd worden onder röntgen- of echogeleide. Rekening moet worden gehouden met interacties met andere geneesmiddelen en bij diabetes met het bloedsuiker-verhogende effect van corticosteroïdinjecties. Er wordt geadviseerd zes maanden voorafgaand aan een gewricht vervangende operatie geen corticosteroïd injectie in het betreffende gewricht te geven.

 

Stap 4.2: ACP injectie

Als de eerste stappen onvoldoende resultaat opleveren, kan de arts samen met u overgaan op een injectie. Bij Artroseklinieken bieden wij drie soorten injecties aan. U kiest samen met de arts welke u wilt.

ACP injectie

Een relatief nieuwe methode voor het behandelen van artrose is injectietherapie met plaatjes rijk bloedplasma (PRP). Deze injecties worden ook wel ACP injecties genoemd (autologous conditioned plasma). Ons bloed bevat bloedplaatjes met daarin een groot aantal groeifactoren. Deze groeifactoren hebben een ontstekingsremmende werking en kunnen bijdragen aan vermindering van klachten bij artrose. Zij zorgen ervoor dat het gewricht rustig wordt, het gewricht gezond gewrichtsvloeistof produceert en de structuren in de knie minder kwetsbaar worden. Ook stimuleert het de aanmaak van hyaluronzuur (zie boven). Deze behandeling zorgt er niet voor dat het versleten kraakbeen weer aangroeit.

Procedure

Uit uw arm wordt bloed afgenomen en verwerkt in een centrifuge waardoor de bloedcellen zich scheiden van het bloedplasma en bloedplasma ontstaat met een hoge concentratie aan bloedplaatjes. Dit bloedplasma wordt vervolgens in uw gewricht geïnjecteerd. De behandeling bestaat uit een serie van 1 tot 3 injecties en het effect houdt gemiddeld 6 maanden tot een jaar aan. Steeds meer onderzoeken zien dat bloedplasma op de lange termijn (6 maanden tot meer dan een jaar) een beter effect heeft dan corticosteroïden of hyaluronzuur. Niet iedereen heeft baat bij de injecties.

Stap 4.3: Hyaluronzuur injectie

Als de eerste stappen onvoldoende resultaat opleveren, kan de arts samen met u overgaan op een injectie. Bij Artroseklinieken bieden wij drie soorten injecties aan. U kiest samen met de arts welke u wilt.

Hyaluronzuur injectie

Hyaluronzuur is een visco-elastische vloeistof die van nature voorkomt in onze gewrichten. Hyaluronzuur heeft een schokdempende werking en wordt beschouwd als de smeerolie van het gewricht. Het heeft ontstekingsremmende eigenschappen en werkt beschermend voor het gewrichtskraakbeen. Naarmate artrose in een gewricht ernstiger  is, neemt de concentratie hyaluronzuur af. Injecties met Hyaluronzuur kunnen de samenstelling van het gewrichtsvloeistof verbeteren en klachten van artrose verminderen. Meestal is een serie van 1 tot 3 injecties nodig. Nadelen van behandeling met  hyaluronzuur zijn de relatief hoge kosten en dat meerdere injecties nodig zijn. De injecties zijn wel veilig. Er zijn vrijwel geen bijwerkingen beschreven.
In vergelijking met corticosteroïden treedt het effect van de injecties met Hyaluronzuur wat langzamer op maar het houdt meestal ook langer aan (Stahl e.a. 2005) (niveau 2).