Voeding en artrose

Het Mediterraans dieet staat al jaren op een in de lijst van meest gezonde diëten en heeft een positief effect op hart- en vaatziekten, diverse kankersoorten, diverse chronische aandoening en op cognitieve functies zoals geheugen en concentratie. Daarnaast laat onderzoek zien dat het een positieve invloed kan hebben op artrose.

Belangrijke kenmerken van een Mediterraans dieet zijn hoge inname van fruit, groente, peulvruchten, noten, zaden en granen, een hoge inname van vis en zeevruchten, en een matige inname van zuivel, gevogelde en eieren en olijfolie.

Uit onderzoek blijkt dat artrose minder vaak voorkomt bij mensen die zich strenger aan het Mediterraanse dieet houden. Zij ervaren minder pijn, fysieke beperkingen en depressieve klachten en hebben een betere kwaliteit van leven dan mensen die zich niet of minder streng aan het Mediterraanse dieet houden. Ook biomarkers van ontsteking en kraakbeenafbraak zijn lager. Vooral een hogere inname van granen lijkt de kans op knieartrose te verminderen.

Beschermende effecten

Het beschermende effect van het Mediterraans dieet wordt toegeschreven aan antioxidanten, aan ontstekingsremmende eigenschappen van het Mediterraans dieet en aan het tegengaan van obesitas en het metabool syndroom.

Ontsteking

Chronische laaggradige ontsteking lijkt een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van artrose. Ontsteking van het gewrichtskapsel (synovitis) is gerelateerd aan de ernst van de klachten, kraakbeenverlies en afwijkingen bij röntgenonderzoek. Ook zijn verhoogde ontstekingswaarden in het bloed (CRP) voorspellend voor de ontwikkeling en het beloop van artrose. Het mediterraan dieet leidt tot gewichtsverlies en verlaging van ontstekingsmediatoren en kan door zijn ontstekingsremmende eigenschappen artrose verminderen en kwaliteit van leven bij patiënten met artrose verbeteren.

Metabool syndroom is de combinatie van een verhoogd cholesterol, een hoge bloeddruk en resistentie voor insuline. Er is een duidelijke relatie tussen artrose en het metabool syndroom. Artrose komt voor bij 57% van de mensen met Metabool syndroom en bij 23% van de normale populatie. Artrose patiënten met Metabool syndroom hebben meer pijn en ontsteking in vergelijking met andere artrose patiënten. Het Mediterraan dieet kan het metabool syndroom omkeren en de kwaliteit van leven verbeteren [65,66]. [20,55–57]. [58,59]. Behandeling van Metabool syndroom zou mogelijk progressie van artrose kunnen voorkomen [60].

Bij verschillende processen in ons lichaam worden vrije zuurstof en stikstof radicalen gevormd. Dit zijn agressieve stofjes die schade kunnen veroorzaken aan cellen en weefsel. Antioxidanten kunnen deze vrije radicalen neutraliseren. Normaal gesproken zijn de vrije radicalen en antioxidanten in ons lichaam met elkaar in balans, maar in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij artrose kan de productie van vrije radicalen verhoogd zijn.

Het Mediterraans dieet is rijk aan antioxidanten. Er zijn onderzoeken die laten zien dat inname van antioxidanten (Vitamine A, C en E) artrose mogelijk zou kunnen voorkomen of vertragen (Li 2016, Chiu 2016, Grover 2016, Henrotin 2007) maar er is op dit moment te weinig wetenschappelijk bewijs om dit met zekerheid te zeggen. Ook voor de algemene gezondheid is een gezonde voeding met adequate hoeveelheden antioxidanten belangrijk.

Het mediterraanse dieet is rijk aan polyphenolen. Polyphenolen zijn bestandsdelen van planten met hoge anti-oxidatieve eigenschappen. Polyphenolen komen veel voor in onze voeding en spelen vanwege hun anti-oxidatieve en ontstekingsremmende eigenschappen mogelijk een rol bij het voorkomen van artrose (Leong 2013).

Laboratoriumonderzoek naar kraakbeen beschermende effecten van polyphenolen laat zien dat zij een gunstig effect kunnen hebben op artrose maar meer onderzoek is nodig om deze effecten ook bij patienten aan te tonen.

Vetten

Vetten zijn opgeslagen in en rond kraakbeencellen en kunnen een rol spelen bij ontsteking en beschadiging van het kraakbeen (Masuko 2009). Inname van verzadigde vetten is geassocieerd met gewrichtsspleet versmalling terwijl een inname van onverzadigde vetzuren is geassocieerd met een lagere progressie van radiologische afwijkingen (Lu 2017).

Zowel omega 6 als omega 3 vetzuren zijn onverzadigde vetzuren en maken onderdeel uit van een gezonde voeding. Daarbij werken omega 3 vetzuren beschermend tegen artrose terwijl omega 6 vetzuren juist toename van het ontstekingsproces en kraakbeenschade kunnen geven. Zo bevatten gewrichten met artrose hoge spiegels omega 6 vetzuren die gerelateerd zijn aan ontsteking van het gewrichtskapsel, terwijl omega 3 vetzuren ontstekingsremmend werken en gerelateerd zijn aan minder kraakbeenverlies (Baker 2012).

Onverzadigde vetzuren in het Westerse dieet hebben een relatief hoge omega 6: omega 3 vetzuur ratio terwijl het mediterraan dieet juist een verlaging geeft van de omega 6: omega 3 vetzuur ratio. Oliën hoog in n-6 vetzuren (linolzuur) zijn o.a. zonnebloemolie. Oliën hoog in n-3 vetzuren zijn vooral visolie. Richtlijnen adviseren minimaal een portie vete vis per week maar dit wordt door veel mensen niet gehaald.

Cholesterol

Bij artrose hoopt cholesterol zich op in kraakbeencellen. Dit leidt tot vrijkomen van ontstekingsbevorderende stoffen en verhoogt de kwetsbaarheid van kraakbeencellen.

Verlaging van cholesterol met medicijnen geeft vermindering van ontsteking, kraakbeenafbraak en radiologische progressie van artrose. Ook door afvallen met een gericht dieet kan het Cholesterol worden verlaagd. Dit kan vooral bereikt worden door de inname van verzadigde vetzuren (dierlijke vetten) te verminderen maar inname van vezels, Soya eiwit (25 g/dag) en noten (30g/dag) kan helpen het cholesterol te verlagen. Er is echter nog onvoldoende bewijs dat aanpassen van de vetinname en verlagen van het cholesterol ook daadwerkelijk een gunstige invloed heeft op artrose.

Vitamin D suppletie heeft een positief effect op spierkracht wat voordelig kan zijn bij artrose waarbij vaak zwakte van de Quadriceps wordt gezien (Hall 2006). Er lijkt een relatie te zijn tussen Vit D tekort, kraakbeenverlies en artrose en een vitamine D tekort zou mogelijk progressie van artrose kunnen vertragen. Streven is om bij patienten met OA een Vit D te hebben van minimaal 50 nmol/l

Vitamin K is een vetoplosbare vitamine. Vit K1 komt vooral voor in groene bladgroente en oliën. Vitamin K2 wordt vooral geproduceerd door bacteriën [30]. Vit K speelt een rol bij de afweer en bij de mineralisatie van bot en kraakbeen. Er is onvoldoende onderzoek gedaan om een uitspraak te kunnen doen over het effect van Vit K suppletie op artrose.

Darmflora en artrose

Er is toenemend bewijs dat laaggradige ontsteking een rol speelt bij de ontwikkeling van artrose en dat er een relatie is met de darmflora. De darmflora omvat meer dan 5000 verschillende soorten bacteriën.  De belangrijkste soorten zijn Firmicutes en Bacteroidetes. Zij vormen 90% van het darm microbioom.

Overgewicht en obesitas kunnen een verstoring geven van de darmflora. Dit kan leiden tot een verhoogde doorlaatbaarheid van de darmwand en een toegenomen uitscheiding van endotoxinen door bacterien in de bloedsomloop. Dit kan leiden tot activatie van het immuunsysteem en zou mogelijk kunnen leiden tot toename van gewrichtsontstekingen. Lichaamsbeweging kan deze verstoringen omkeren. Bij muizen is aangetoond dat beïnvloeding van de darmflora toename van artrose kan voorkomen. Suppletie met probiotica vermindert intestinale schade en inflammatie en zou mogelijk een rol zou kunnen spelen bij de behandeling van artrose. De relatie tussen darmflora en artrose is bij mensen nog niet aangetoond. Lichamelijke inspanning zorgt juist voor meer diversiteit aan darmflora en vermindert de Firmicutes/Bacteroidetes ratio (56). Ook zorgt lichamelijke activiteit bij patiënten met artrose voor productie van endocannabinoiden, die de darmflora juist weer aanzetten tot productie van anti-inflammatoire stoffen die pijn verminderen.

Conclusies

Een gezonde voeding en een gezond gewicht zijn van belang bij artrose. Onderstaande adviezen kunnen mogelijk een rol spelen bij het voorkomen of vertragen van artrose en hebben in ieder geval een gunstig effect op de metaboel gezondheid:

1. Gewichtsreductie bij artrose patiënten. Streven naar 10% afname van het lichaamsgewicht bij artrose patiënten met obesitas. Uiteindelijke doel is een gezonde BMI (<25 kg/m2). Te bereiken door matige verlaging van de energie inname zonder de inname van micronutrienten te verminderen. Daarbij moet lichaamsbeweging aangemoedigd worden (combinatie aeroob, kracht en flexibiliteit) afgestemd op mogelijkheden van patient. Regelmatig contact en monitoring zijn essentieel waarbij aandacht voor gedragsverandering.

2. Modificeren van lipiden intake: omega 6 vetzuren (vlees) zijn proinflammatoir, omega 3 vetzuren (visolie) zijn anti inflammatoir. N-6 verzuren vervangen door olie rijk aan mono-onverzadigde vetzuren zoals koolzaad en olijf olie. Verhogen intake omega-3 vetzuren (EPA/DHA) door inname van vette visolie 1-2 porties/week (zoals ook wordt geadviseerd in de algemene richtlijnen voor een gezonde voeding). Overweeg dagelijkse visolie suppeletie.

3. Voedingsrichtlijnen voor cholesterol, serumlipiden, metabool syndroom en hart en vaatziekten:
   3. Adviseer een cholesterol-verlagend dieet bij een totaal chol > 5, LDL >3. Mogelijk heeft dit ook een positief effect op artrose.
   4. 52 g/day plant stanols/sterols [49]
   5. Verminder verzadigde vetzuren tot <11% van de totale energie inname (rond 31 g/dag voor mannen en 24 g/dag voor vrouwen).
   6. Zorg voor inname van voldoende vezels (bv haver), soya eiwit (25 g, bv soyamelk, edamame bonen, tofu) en noten (30 g).
   7. Voor patienten met obesitas/overgewicht blijft gewichtscontrole van primair belang voor het verlagen zowel OA symptomen als comorbiditeit.

4. Antioxidanten: Voldoende vit A, C en E: Vitamin A (retinol equivalent): 650-750 mg/dag (Europa), 700-900 mg/day (USA [51])c Vitamin C: 95-110 mg/day (Europe [52]); 75-90 mg (USA [51])c Vitamin E (a-tocopherol equivalent): 11-13 mg/dag (Europe [53]); 15 mg/day (USA [51, 107]). Bij onvoldoende inname vanuit de voeding kan een multivitamine overwogen worden, echter liever inname via de voeding.  Rokers: extra vit C suppletie.

5. Vit D: Vitamine-D-rijke voeding (visolie, ei (dooier), vitamin-D-verrijkte spreads, vit D verrijkte melk of graden. In de zomermaanden dagelijkse blootstelling aan zonlicht 10-20 min/dag zonder beschermende creme/lotion genoeg voor adequate Vit D concentraties. Anders suppletie van 15-20 mg/day overwegen [54, 55] Een gezonde BMI verlaagt het risico van sequestratie van Vit D in vetweefsel [54, 55, 126, 127]

6. Vit K: inname verhogen door inname groene groenten (spinazie, spruitjes, broccoli, Cale). Bepaalde vetten en lien (blended vegetable oil, olijfolie, margarine bevatten kleine hoeveelheden Vit K en kunnen gebruikt worden om te koken. Ook Vit K verrijkte spreads De toevoeging van olijfolie aan een vit K bron kan de biobeschikbaarheid verhogen doordat Vit K vetoplosbaar is.

Glucosamine en chondroitinesulfaat zijn bestandsdelen van gewrichtskraakbeen en worden vaak gebruikt bij artrose. Er is beperkt wetenschappelijk bewijs dat deze supplementen een positief effect hebben bij knieartrose. Een overzichtsartikel uit 2022 (Zhiyao Wang) liet zien dat effect van chondroitine in combinatie met glucosamine een positief effect had op pijn, zwelling en functie bij patienten met knieartrose en er werden geen vervelende bijwerkingen gezien. Er waren echter slecht 6 trials geincludeerd wat erg weinig is. Omdat er geen duidelijke nadelen zijn is er ondanks het beperkte bewijs geen bezwaar als patienten deze supplementen willen gebruiken (Hsu & Siwiecl, Statpearls 2020).

OnJabbari (int J Rheum Dis 2022): High adverse effects of collagen supplementation and its low efficiency compared to routine treatments were reported by several included studies. Also, risk of bias assessment showed that most of the studies had poor quality. Therefore, it is not possible to definitely decide on the beneficial or detrimental effects of collagen supplementation on OA and RA patients.

Onderzoek 1

Mathieu (Nutrients 2022) vond dat Curcumin en gember supletie een positief effect kunnen hebben op symptomen bij knieartrose. Meer onderzoek is nodig om het effect van omega-3 en vitamin D te beoordelen.

Onderzoek 2

Shokri-Mashhadi (Adv Exp Med Biol 2022) vond dat verschillende componenten van curcuma een positief effect kunnen hebben bij de behandeling van artrose. Componenten met een hogere ‘bio availability’ hadden positievere effecten.

Onderzoek 3

Paultre (BMJ Open Sport Exerc Med 2021) vond in een reviewartikel dat Curcum (ook Tumeric genoemd)  in vergelijking met placebo een positief effect heeft op pijn en functie bij knieartrose. Een paar studies laten zien dat het effect vergelijkbaar is met NSAID’s. Meer onderzoek naar de juiste dosering, frequentie en samenstelling is nodig.

Onderzoek 4

Feng 2022- Effectiviteit en veiligheid van curcumoiden (CURs) bij verminderen van pijn bij knieartrose. CURs waren effectiever dan placebo bij het verbeteren van de VAS pijnscore, en de Womac scores (totaal/pijn/functie/stijfheid). CURs waren niet minder goed dan NSAIDs in het verminderen van pijn en functie en gaven niet meer bijwerkingen dan placebo. CURs kunnen dus vermindering van pijn en verbetering van functie geven bij knieartrose op de korte termijn zonder bijwerkingen. Onvoldoende kwaliteit en te grote heterogeniteit van studies om Curcuma in de praktijk aan te bevelen. Meer onderzoek is nodig.

Onderzoek 5

Wenli Dai 2021 – Effectiveness of Curcuma longa extract versus placebo for the treatment of knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Current evidence indicates that, compared with placebo, Curcuma longa extract has more benefit in pain relief and functional improvement for symptomatic knee OA. However, considering the potential heterogeneity in the included studies, more future high-quality RCTs with large sample sizes are necessary to confirm the benefits of Curcuma longa extract on knee OA.

Valsamidou (Nutrients 2021): combined polyphenols may be promising for the treatment of osteoarthritis in the future, but more clinical trials with novel approaches in the identification of the in-between relationship of such constituents are needed.

Inname van visolie laat afname van pijn zien bij RA  [61, 77]. In OA werd dit niet gezien echter kwaliteit van de studies is laag en de resultaten waren zeer heterogeen. Een onderzoek liet onverwachts zien dat een lage dosering visolie effectiever was dan een hogere dosering visolie in verbeteren van pijn en functie. Hoewel meer onderzoek nodig is zou een lage dosering visolie (1,5g/dag) mogelijk kunnen helpen pijn de verminderen bij OA.  Daarnaast is visolie goed voor hart- en vaatziekten en metabool syndroom wat geassocieerd is met OA.

Abshirini (Inflammopharmacology 2021): review naar het effect van groeplipmossel extract op symptomen van artrose.  Groenlipmossel extract gaf matige maar klinisch significante behandeleffecten op pijn door artrose. Het bewijs is echter beperkt door het aantal en de kwaliteit van de onderzoeken.

Perna canaliculus, groenlipmossel, is endemisch voor Nieuw Zeeland. Het wordt verhandeld als greenshell™ mussel (GSM). Various therapeutische stoffen zoals Lyprinol® worden geproduceerd uit GSM. Oraal (poeder of olie extract) is GSM bevorderend gebleken voor vermindering van pijn en ontsteking bij RA en OA zonder de negatieve bijwerkingen van NSAIDs (Cho et al. 2003; Gibson and Gibson 1998). Het onderliggende mechanisme betreft de ontstekingsremmende activiteit van biolipiden in mosselen waaronder eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA). Deze lipiden beinvloeden ontstekingsreacties door het remmen van de cyclo-oxygenase (COX) and lipo-oxygenase (LOX) cascades van het arachidonic acid (AA) metabolisme, wat leidt tot afname van de synthese van pro-inflammatoire prostaglandinen en leukotrienen (Halpern 2000; McPhee et al. 2007).